Aanvragen herhaalrecepten

 

 
Gebruik dit formulier om Apotheek Kerkdriel de aanvraag van uw herhaalrecept(en) bij uw huisarts te laten verzorgen.

De huisarts blijft eindverantwoordelijke en zal de kosten, die verbonden zijn aan de aanvraag van een recept, op de gebruikelijke wijze in rekening brengen.

Aangevraagde medicijnen liggen de volgende werkdag vanaf 16.00 uur voor u klaar in de apotheek .
Alleen volledig ingevulde formulieren, waarbij tevens de tekst letterlijk van het etiket is overgenomen kunnen in behandeling worden genomen !!!
Kies uw huisarts
Voorletter(s)
Voorvoegsels + Achternaam
Geslacht Man Vrouw
Geboortedatum - - (dag-maand-jaar)
Straat
Huisnummer
Postcode + Woonplaats       
Telefoonnummer
E-mail





1e Geneesmiddel, aantal en sterkte
(de 4e regel van het etiket)		 Naam geneesmiddel en sterkte                        Hoeveelh.   Eenheid
     
Gebruik
(de 5e en soms ook de 6e en 7e regel van het etiket)
2e Geneesmiddel, aantal en sterkte
(de 4e regel van het etiket)		 Naam geneesmiddel en sterkte                        Hoeveelh.   Eenheid
     
Gebruik
(de 5e en soms ook de 6e en 7e regel van het etiket)
3e Geneesmiddel, aantal en sterkte
(de 4e regel van het etiket)		 Naam geneesmiddel en sterkte                        Hoeveelh.   Eenheid
     
Gebruik
(de 5e en soms ook de 6e en 7e regel van het etiket)
4e Geneesmiddel, aantal en sterkte
(de 4e regel van het etiket)		 Naam geneesmiddel en sterkte                        Hoeveelh.   Eenheid
     
Gebruik
(de 5e en soms ook de 6e en 7e regel van het etiket)
5e Geneesmiddel, aantal en sterkte
(de 4e regel van het etiket)		 Naam geneesmiddel en sterkte                        Hoeveelh.   Eenheid
     
Gebruik
(de 5e en soms ook de 6e en 7e regel van het etiket)
De bestelde artikelen wil ik graag op de volgende manier ontvangen;
 
ophalen in de apotheek na 16.00 uur
ophalen in uitdeelpost Alem (Dinsdag en Donderdag 17.30-17.45 uur)
ophalen in uitdeelpost Hedel (Maandag, Woensdag en Vrijdag 17.30-17.45 uur)
ophalen in uitdeelpost Heerewaarden (Maandag, Woensdag en Vrijdag 16.30-17.00 uur)
ophalen in uitdeelpost Rossum (Maandag t/m Vrijdag 15.30-16.15 uur)
bezorgen